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保険会社との関わり方～交通事故に遭ってしまったら～

１　保険会社への請求

自賠責保険と任意保険

自賠責保険とは、交通事故被害者に対する最低限の賠償を行うため、車両所有者に加入が強制される保険です。これに対し、任意保険は、最低限の賠償しかなされない自賠責保険の不足分を補填するため、任意(自由)に加入する保険のことを言います。

自賠責保険は補償額の上限があり、傷害については１２０万円、死亡については３０００万円、後遺障害については等級ごとに定められた金額が上限となります。

これに対し、任意保険では加入者が保険加入時に補償額を設定することになりますが、対人賠償は上限なしの無制限となっていることがほとんどです。

また、自賠責保険には加害者に代わって自賠責保険会社が示談交渉を代行する権限（示談代行権といいます）がないのに対し、任意保険には示談代行権があります。

交通事故発生後、加害者が加入する任意保険会社の担当者から被害者のもとに連絡があり、以後、事故に関する交渉を、加害者本人でなく任意保険会社と直接行うことになるのは、任意保険に示談代行権があるからです。

任意一括払い制度とは？

以上を踏まえると、交通事故で怪我をした被害者は、まず自分で、自賠責保険に１２０万円までの請求をした後に、それでは不足する場合に任意保険会社に請求することが必要となるとも思われます。しかし、これはあまりに迂遠で被害者保護に欠けるため、「任意一括払い」という制度が設けられています。

つまり、交通事故が発生すると、まずは任意保険会社が被害者の対応にあたり、１２０万円以内の損害であっても、任意保険会社が被害者に対し賠償金を一括して支払い、その後、任意保険会社が自賠責保険に対し１２０万円の範囲内で被害者に支払った金額を請求してこれを回収する、という制度です。

交通事故に遭うと、加害者が加入する任意保険会社から連絡があり、その後も示談まで任意保険会社が一貫して対応することが多いことから、自賠責保険がどう関係するのかが分かりにくいかと思いますが、その仕組みは任意一括払いという制度によるのです。

そして、むちうち等の比較的軽微な怪我の場合では、保険会社は賠償額を１２０万円以内に押さえ、全額を自賠責保険から回収して自社負担をゼロにしようとします。そのため、被害者の治療が長期化して治療費や慰謝料が高額化して保険会社負担が生じることを嫌がり、被害者の意向に反して強引な対応を取ることがあります。これが、被害者と保険会社とのトラブルのもとになっていることが多いのです。

２　よくある保険会社とのトラブル

保険会社と連絡が取れない

交通事故に遭うと、加害者が加入する任意保険会社が事故対応を行うのが一般的であり、交通事故発生後間もない段階で、事故担当になった保険会社担当者から電話等があり担当になった旨告げられます。その後、被害者が治療している間、定期的に症状や通院状況を問い合わせる連絡があることが一般です。

しかし、保険会社から事故直後に１回連絡があったのみでその後何ヶ月も連絡がないというケースもあります。また、被害者から保険会社に連絡を取ろうと電話しても、担当者が電話中であったり外出中であったりして、スムーズに連絡が取れないというケースもよくあります。いずれのケースでも、被害者は、保険会社と連絡が取れないことに強い不安やストレスを感じておられることが多いです。

連絡が取れない原因は、担当者が同時並行的に相当数の交通事故案件に対応しており、手が回っていないことが一因と考えられます。
しかし、そもそも被害者は一生に一度あるかないかの交通事故被害に遭い、怪我をして辛い思いをしているのですから、担当者が多忙であるといった事情が正当化理由になりえないことは当然です。

また、保険会社とコミュニケーションが十分に取れないことは、そのこと自体が大きなストレス要因となります。

そこで、保険会社から連絡がない、保険会社と連絡を取ろうとしてもなかなか連絡が取れないといったお悩みをお持ちの方は、窓口を弁護士に移すことをお勧めします。

弁護士に交渉の窓口を移し、弁護士が保険会社の対応のまずさを指摘することで、保険会社の意識を改善させることは可能です。また、弁護士を窓口にすることで、被害者自らが何度も保険会社に電話をかけなければならないストレスから逃れることもできます。

治療の終了を促される

保険会社は、被害者が負った怪我の内容や、病院から保険会社に毎月送られている診断書に記載された症状経過や治療内容、通院頻度等を見て、被害者のおおよその治療終了の見込み時期を想定しています。自賠責保険の上限１２０万円を意識して見込み時期が設定されていることもあります。そして、その時期に近づくと、保険会社は、被害者に対し、そろそろ治療を終了して欲しいと要請してきます。

しかし、被害者がまだ治療を続けたいと考えている場合には、保険会社の意向と被害者の考えが合致しないため、問題が生じます。このような場合、そもそも保険会社の意向に従わなければならない訳ではないため、まずは病院で主治医の診察を受け、保険会社から治療を終了するよう要請されていることを伝え、もう治療を終えて良いかどうかの判断を仰いで下さい。そして、まだ治療を続けた方が良いという診断であれば、保険会社に主治医の診断内容を伝え、まだ治療を継続したい旨伝えて下さい。

もっとも、保険会社は、全てのケースで被害者の訴えに耳を傾けるとは限りませんので、強引に治療を終了させられそうになることもあります。そのような場合、弁護士に依頼することをご検討下さい。

弁護士が、被害者から、現在の症状や主治医から診断された内容などを聞き取って書面化するなどし、保険会社と交渉することで、治療終了時期を遅らせることができる可能性があります。

保険会社が提示する賠償額が納得できない

治療を終了(症状固定)した後、保険会社から賠償額の提示書が送られてきますが、その内容を理解し、完全に納得して示談される方は必ずしも多くないと思われます。例えば、後遺障害の等級に納得できない、慰謝料の金額が低すぎる、そもそも記載されている内容が分からない、などの疑問点を持たれる方は多いです。特に、治療費や交通費等の実際に支出した損害以外の慰謝料等の損害については、提示された金額が正しいかどうかの判断は難しいのが実際です。

この点、弁護士は、交通事故（不法行為）に関する専門知識を有し、示談交渉を本来的職務としていますので、被害者ご本人が交渉するより有利に交渉を進めることが可能です。また、傷害慰謝料や後遺障害慰謝料は、弁護士が交渉することで増額させることが可能です。

３　整骨院の治療で注意すべき点

保険会社から整骨院での施術費は支払えないと言われた

整骨院では、柔道整復師という国家資格を有する先生が施術を行っています。柔道整復師は医師ではありませんので、レントゲンやＭＲＩの撮影や投薬といった医療行為ができません。これらの点で、整骨院の施術は、交通事故治療の中では補完的な位置づけとされています。

したがって、交通事故で怪我をしたら、まずは病院で診察を受け、怪我をした部位と傷病名を確認し、医師の指示を仰いで下さい。その後、そのまま整形外科でのリハビリを受けられる方が多いですが、整形外科でリハビリを受けるより整骨院の施術の方が効果を実感できるといった方や、夜遅くまで対応してくれる整骨院の方が通いやすいという方もいらっしゃいます。

そのような方は、整形外科でのリハビリの代わりに整骨院での施術を受けることも可能です。ただし、昨今は、医師が、整骨院での施術を受けることに同意しないケースも増えています。医師が反対しているにもかかわらず、整骨院での施術を受け続けた場合、保険会社から、整骨院での施術費の支払を拒まれることがあります。また、整骨院での施術費で揉め裁判になった場合、整形外科の医師が整骨院での治療を認めていない場合は、整骨院の施術費用が損害として認められず、自己負担となってしまうことがあります。

したがって、整骨院での施術を受けたい場合は、医師にそのことを伝え、同意してもらうことが望ましいといえます。

しかし、医師に整骨院での施術に同意をもらった場合でも、保険会社から整骨院の施術費は支払えないといわれることもあります。これはおそらく、一般的に整骨院への通院を認めないという意味ではなく、被害者が通院したいと申し出た特定の整骨院に関しては、保険会社が過去にその整骨院に対応した経験から関係がうまくいっておらず（施術内容に問題がある等）、その整骨院の施術費は支払えないといった理由であることが多いです。

そこで、保険会社から整骨院での施術費は払えないと言われた場合、なぜ払えないのかを質問してみて下さい。そして、保険会社から得られた回答に被害者が対応することが難しいという場合、他の整骨院であれば支払ってもらえるというのであれば、被害者の方でも折り合いをつけ、他の整骨院に変更するといった対応をした方が良いこともあります。

月１～２回は並行して整形外科に通院すること

整骨院の施術費が揉め裁判で争われた多くの事例では、整骨院で施術を受けている期間、医師の症状管理が行われているかどうかを重視しています。したがって、最低でも月１～２回は整形外科に並行して通院し、医師の症状管理を受けることが重要です。

また、後遺障害が残った時に、後遺障害診断書を書けるのは医師のみです。病院で治療を受けていないと、後遺障害の等級認定申請を行うことができなくなります。この点からも、整骨院への通院と並行して整形外科に通院して下さい。

なお、むちうちの場合、整骨院への通院は、整形外科への通院より短い期間で施術費用の支払が打ち切られてしまうことが多いのも事実です。これは、昨今裁判所が整骨院の施術に対して厳格な態度を取っており、それを踏まえた対応とも考えられます。したがって、予めこのことにも留意しておく必要があります。

４　まとめ

そもそも、保険会社担当者は加害者側の立場に立っていますので、全ての場面において被害者の立場に立って対応してくれる訳ではありません。保険会社との間でよくあるトラブルは上述のようなものですが、被害者ご本人でこれらの問題を解決することは必ずしも簡単ではありません。

保険会社とのトラブルを抱えたまま治療をしなければならないのはストレスが大きいですし、トラブルを早期に解決しておくと後の示談交渉も円滑に進められることが多いです。保険会社の対応にお悩みの方は、是非一度ご相談下さい。